1 引言
线下推行分级诊疗有多方面困难，抛开机制问题，比较大的难点在于医患间及医（生）医（生）间的交互。而恰好互联网的本质属性就是联接，充分利用互联网技术实现对医疗资源的优化配置，或许能为我们系统性解决医疗体系问题提供另一种解决思路。
2015年底，云南省玉溪市被列为第三批公立医院改革国家联系试点城市，下发了《公立医院改革国家联系试点城市玉溪市综合改革实施方案》，开展8项重点改革工作，其中构建“互联网+医疗健康”服务体系、建立分级诊疗制度是重要的两项改革举措。以改革为契机，玉溪市人民医院实施“互联网+分级诊疗”，加快与县级及以上医疗机构内部异构系统的整合，实现互联互通，推进医院内部科室之间、平级医院之间、上下级医院之间的远程协同，为建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度奠定信息技术基础。
2 “互联网+分级诊疗” 的建设目标
充分应用互联网技术破解分级诊疗实施中的难点，规范引导优质医疗资源下沉，逐步建立科学的分级诊疗制度，切实保障基本医疗卫生服务的公平可达，使“互联网+”成为分级诊疗的重要驱动力量,实现网络化、智能化、服务化、协同化的分级诊疗。
2.1
分级诊疗进一步网络化、智能化 按照中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，紧紧围绕分级诊疗战略布局，立足医疗资源配置和医疗服务需求，着眼医疗卫生事业和信息技术发展的实际，遵循医学发展规律和信息变化特点，充分利用云计算、大数据、物联网、移动互联网、远程医疗等互联网技术，为分级诊疗提供实时性数据、动态性分析和智能性信息，保障分级诊疗网络化和智能化工作得以顺利开展。
2.2
以患者为中心进一步连续化、协同化 围绕“互联网+分级诊疗”的终极目标—以患者为中心，依托于市级区域卫生平台关于全市居民健康档案电子化工作的开展，使市县乡村四级医疗卫生机构的业务得以联动，为患者提供标准化、规范化、连续动态、院内到院外的健康管理与疾病诊疗服务，真正实现患者信息互联互通，为医疗机构间连续化和协同化工作提供可能。
2.3
互联互通进一步标准化、成熟化 玉溪作为医改试点城市，在2012年全省率先启动实施了区域卫生信息平台建设，经过3年建设初步构建市级区域卫生信息化体系，在互联互通应用方面取得初步成效，并通过第三批国家人口健康信息互联互通标准化成熟度三级测评。玉溪市人民医院作为市级区域卫生信息互联互通的龙头和枢纽，于2015年引入了市级区域卫生平台互联互通项目，结合市卫计委出台《玉溪市区域卫生信息平台标准文档》的要求，推进医院电子病历数据库与市级区域卫生信息平台健康档案数据库的互联互通，实现玉溪市卫生信息化顶层设计方案确定的各项业务应用。
3 “互联网+分级诊疗”的体系架构
基于移动互联网技术与数据安全传输技术的转诊平台，以转诊业务为切入点，移动终端与传统系统相结合的模式，把分级诊疗与层级转诊的核心思想以信息化的基础来进行展现，规范业务办理的流程、制定灵活的规则与方式，将患者的转诊流程进一步简约化、信息化、便捷化，平台业务架构如图1所示。
图1“互联网+分级诊疗”的体系架构
3. 1
"互联网+分级诊疗"基础模块体系
3.1.1
层级转诊平台 层级转诊平台是不同医疗机构之间的转诊业务办理、转诊业务统计及患者诊疗信息共享的统一业务平台，不同医疗机构之间进行转诊业务时，患者数据在一定范围内进行数据传递，信息共享，方便各级医疗机构进行后续诊断，降低患者重复检查等造成的成本浪费。
3.1.2
远程医疗平台 通过WebRTC等移动互联网技术实现视频、音频会诊，远程教育、数字资源共享，充分发挥上级医疗机构的医疗技术和医疗设备优势，对下级医疗机构提供远程会诊和教学服务。
3.1.3
数据中心 以患者为中心，利用先进的数据安全管理机制和网络通信综合应用能力，实现与各医疗机构内部系统的安全融合，为转诊患者建立覆盖诊疗、检验、检查等完整的数据集，并在获得许可的情况下，将院内系统提交的数据进行高效传递和安全展现，满足分级诊疗对数据的业务应用要求和完整性、安全性要求。
3.1.4
影像数字中心 采用国际医学影像领域通用的技术框架，基于行业通用的DICOM、HL7等标准，通过建立影像中心平台，实现影像信息、诊断检查的互联互通，便于层级转诊、远程医疗等场景下的影像资料共享。
3.2
"互联网+分级诊疗"应用服务体系
3.2.1
基层医院向上转诊 医生上传患者在基层医院的诊疗数据，通过分级诊疗平台将患者的临床信息、影像信息、检查信息等诊疗数据分享给上级医院，便于上级医院调阅，为患者作出准确诊断。
3.2.2
上级医院向下转诊 医生上传康复患者在上级医院的诊疗数据，通过分级诊疗平台将患者的临床信息、影像信息、检查信息等诊疗数据分享给下级医院，便于下级医院调阅，后续跟进患者的巩固康复治疗，具体如图2所示。
图2“互联网+分级诊疗”数据和业务流程示意图
4 应用效果
在“互联网+分级诊疗”推进过程中，医院得到市卫计委大力支持，采取试点先行的方式，依托于“互联网+”应用将医院的业务逐渐延伸，逐步形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。前期已经开展的工作主要有以下方面。
4.1
掌上医院服务 利用移动互联网技术提供基于微信平台和手机App的智能导航、挂号、缴费、检验检查报告查询等功能。
4.2
远程会诊 2015年医院依托于平台开始探索和元江县人民医院的远程会诊，到2016年逐步扩展到和整个澄江县医疗机构的分级诊疗。
4.3
心电网络系统和PACS影像 正在规划建设区域心电网络中心和区域检查中心，利用本院医疗技术和医疗设备优势，构建心电网络和影像检查区域中心，接收来自下级医院上传的心电和影像数据并予以诊断报告。
4.4
转诊服务 下级医院负责对慢病患者进行健康管理，当出现危重或并发症时能够利用分级诊疗平台及时向上级医院进行转诊，锻炼基层医疗机构的诊疗水平，也为上级医院节省医疗资源用于危重患者救治。
4.5
居民健康档案管理 一方面居民可以通过门户网站查询自己的健康信息和诊疗信息，并实现与家庭健康、各种专项档案之间的索引和关联，适时动态管理、运用，方便群众查询医疗卫生信息；另一方患者拥有统一的居民健康档案，医疗机构能够对患者进行身份唯一识别，医疗机构管理部门也能够对病人诊疗情况进行监控，真正实现患者诊疗信息科学管理和有效利用，方便医生诊疗活动，改善患者就医体验。
综上所述，“互联网+分级诊疗”模式能够实现优质医疗资源下沉，完善医疗服务共同体，深化区域内医疗资源之间的对口支援，加强基层医疗卫生机构服务能力的提升，一定程度缓解患者看病难和看病贵的问题。但是在推进的过程中还有很多需要完善的部分，比如检验检查结果的互认和会诊机制等问题也制约分级诊疗推进的速度，需要政府领导层面的大力支持，也需要各级医疗机构的通力配合。
（来源：《中国数字医学》杂志2017年第7期，作者及单位：马军 闫若玉 童宗武 杜伟南 赵志远 王斌，云南省玉溪市人民医院信息与网络管理科)
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