来源：HIT专家网 记者：孙鹏
2017年是国家启动DRG收付费改革试点的第一年。2017年6月下旬，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（即55号文），进一步明确了DRG收付费改革试点将是未来一段时期内我国医改工作的重点任务之一。
9月14日，由国家卫生计生委体改司、财务司、医政医管局指导，国家卫生计生委卫生发展研究中心主办，中国卫生经济学会卫生服务成本与价格专业委员会、中国国际科技会议中心承办的中国DRG收付费大会在北京举行。国家卫生计生委副主任马晓伟、财政部社会保险司副巡视员祖国英、世界卫生组织驻华代表处卫生体系和应急团队协调官Martin Taylor分别发表致辞，国家卫生计生委卫生发展研究中心主任傅卫主持大会开幕式，副主任杨洪伟主持大会主论坛发言。来自DRG全球领域知名专家分享了DRG支付的国际研究进展、政策设计以及实施应用策略。大会重点全面解读了我国C-DRG收付费体系的设计及应用情况，并邀请C-DRG试点医疗机构分享实施C-DRG的实践经验。
在开幕式上，国家卫生计生委卫生发展研究中心作为世界卫生组织中国分类术语与标准合作中心举行了揭牌仪式。这意味着，国家卫生计生委卫生发展研究中心成为世界卫生组织分类、术语与标准合作中心。
国家卫生计生委卫生发展研究中心主任傅卫主持大会开幕式
DRG是促进“三医联动”的有效抓手
“近几年的医改文件中均提出要开展多种支付方式的改革，鼓励探索DRG收付费方式，这是一个好的收付费制度。”马晓伟认为，DRG收付费改革既是解决取消以药补医，推进建立新的补偿机制综合改革的措施，也是提高医保基金使用率的有效方法，让广泛患者享受到改革的成果，更加合理地配置医疗资源，提高医疗服务的质量，控制医疗费用的不合理增长。
马晓伟表示，实践表明，按DRG收付费是现代化的卫生经济管理的工具，是对住院病人直接管理的有效方式。收付费改革是“十三五”深化医改工作的重要任务，要发挥收付费方式改革在医改中的杠杆作用，不断摸索和创建包括门诊、住院、社区等整个医疗体系的收付费的改革。从国家层面做好顶层设计，兼顾试点先行，以点带面，推进收付费方式的改革，逐步扩大覆盖范围。
马晓伟同时强调，DRG收付费改革是一项牵扯整个卫生行业的系统工程，还需和其他改革相关卫生政策紧密配合，例如要与分级诊疗协同，与医保政策的协同等。
C-DRG改革落地注定是一个长期过程
早在6月初，国家卫生计生委就在深圳召开了“按疾病诊断相关分组收付费改革试点启动会”，福建省三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市和福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院分别作为试点城市和试点医院，形成了“三+3”试点格局，并计划在2019 年试点城市力争扩大到 50 个，2020年扩大到 100 个城市左右。从本次大会获悉，近期，河北省唐山市、邯郸市正在试点准备阶段，这意味着，国家卫生计生委在试点基础上已开始逐步发力，C-DRG收付费改革大潮即将来临。
“DRG的改革目前已经上升到国家层面非常重要的中心工作。国家卫生计生委希望，大家能够更多关注和支持DRG的改革，使中国更快地形成整合型的医疗服务体系。”国家卫生计生委体改司副司长庄宁说。
《健康中国2030规划纲要》提出，我国要建设整合型的服务体系，而分级诊疗制度是整合型服务体系中关键环节，要通过家庭医生签约和医联体的建设推进分级诊疗制度的实施。在构建整合型的服务体系过程中，要强调四个共同体的建设即服务共同体、责任共同体、利益共同体和管理共同体，要使上下之间真正形成四位一体共同服务的取向。庄宁表示，利益共同体在四个共同体中最有生命力，它是上下密切联系中的最有力纽带，而DRG支付方式是形成良好的利益共同体的有力撬动点。“通过医保的支付价格改革、财政投入、人事薪酬等机制创新，使医联体建立利益共享与分配机制，第一就是要发挥好医保的经济杠杆作用。”庄宁表示，“改革支付方式同时还要配套改革财政补偿机制，使我们从外部的压力政策真正内升到机构内每位医务人员的积极性，这样才能使外部的政策压力把医生的医疗行为切实转变成老百姓受益的服务。”
国家卫生计生委财务司副司长樊挚敏在会上直言，我国收付费方式改革进入了DRG时代。近年来，由财务司牵头负责，组织了一系列收付费规范制定工作，包括C-DRG的研究制订。樊挚敏表示，我国DRG收付费方式改革有四个典型预期目标，一是控制不合理医药费用，优化医疗服务价格结构；二是驱动成本核算发展，提高医院精细化管理；三是利用DRG支付制度优势，实现医改的其他目标；四是妥善面对非预期结果，加强政策调控与监管。
樊挚敏认为，C-DRG收付费改革存的复杂性主要体现在三方面：第一是推行过程长。国际经验显示，DRG的实施与应用均非朝夕之事，而是一个不断调整的过程；二是机制变革大。DRG与按项目收付费在机制上是根本性的变革，对政府、医保、医院、患者的行为和思维方式都存在较大影响；三是涉及范围广。收付费方式是连接医疗服务体系、医保系统、药物供给系统的纽带，在我国医疗卫生改革攻坚时期具有牵一发而动全身的作用。
“因此，C-DRG改革的复杂性会带来一些非预期的结果，对于可以预料的情况要提前研究、妥善应对，加强政策的调控和监管。虽然已经制定了规范，完成了体系建设，但规范的建设不可能一劳永逸，需要持续地修订和维护才能不断满足实际需要。”樊挚敏表示，下一阶段首先要抓好试点和完善改革政策，引导医院和医生主动参与改革尤为重要。今后，需进一步研究制定激励政策，为医疗机构提供适当的财政或非财政激励，充分调动医院和医务人员的积极性，确保改革任务顺利完成。
国家卫生计生委医政医管局综合评价处副调研员王乐陈对全国各地区医疗机构的DRG开发、应用情况做了全面汇总，并重点介绍了北京、云南、湖北、申康等地区和医疗机构的DRG应用成果和经验。王乐陈表示，医政医管局将主要围绕三点内容开拓创新、扎实推进DRG工作。第一是推进DRG的有关基础性工作，实现“四统一”（统一病案首页的书写规范、统一疾病的分类编码、统一手术操作的编码、统一医学名词术语），要规范医生的临床诊断行为和诊断语言，正确选择主要诊断和治疗方式。第二是完善医院的信息系统。“信息系统的完善有利于更好地提取病案数据，才能在病案首页信息统一的基础上，逐步建立一套完全符合我国疾病发病和卫生资源分布特点的评估体系。”王乐陈说。第三是加强卫生计生部门、行政部门的配合和落实行业监督责任，要完善以数据为基础的医院绩效评价的指标体系。
王乐陈表示，下一阶段医政医管局将聚焦三点工作：一是积极组织加强编码的维护和更新工作；二是会同中华医学会及时维护和更新有关的名词术语等行业标准；三是全力配合DRG收付费改革试点城市的有关工作，加强相关人员培训和规范有关诊疗行为等工作。“我们希望通过在试点当中不断总结分析评估，不断地扩大试点范围，我们会全程参与，为最终实现2020年在全国推广应用以DRG支付为主的多种形式共存的混合支付方式改革奠定基础。”王乐陈说。
国家人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波主要介绍了医保支付方式改革的政策要求、成效，以及从人社部门角度的思考。据介绍，全国医保支付改革在去年取得了新进展，以总额控制为核心的预算管理得到普遍开展，去年已推进至91%地区、22个省的职工医保经费全部纳入总额控制，按病种付费覆盖到72%地区。同时，今年人社部按照国务院的要求，针对DRG改革启动了包括分组制定指南、数据采集规范、疾病诊断分组规范、权重和费率计算规则在内的四个标准制定。
“每一种付费方式都有缺点和优点，不要过度地迷信某一种模式，优点越多缺点就越多，管理难度也越大，同时，不同的付费方式对医保经办的要求不一样，对实施条件也不一样。”黄华波认为，目前DRG是实施条件要求最高、经办管理难度最大的改革，所以要提高医疗机构的规范化能力和医保的监管能力，强化信息化、大数据标准化和预算管理约束机制等相关配套作支撑。
国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任、中国卫生经济学会副会长兼秘书长张振忠发言
破除DRG“神秘论”，将C-DRG进行到底
作为C-DRG研究课题组的组长，国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任、中国卫生经济学会副会长兼秘书长张振忠在发言中直入主题，阐述了中国DRG技术体系和原理以及在推行和实施过程中的基本原则。张振忠表示，全国按疾病诊断相关分组收付费规范是借鉴国际经验和我国部分省市推行DRG经验和教训的基础上，紧密结合我国具体国情、医疗保障体系以及公立医院补偿机制实际情况所创建的一套供全国应用的公益性收付费体系。
“全国按疾病诊断相关分组收付费的规范是一个体系，不是一个简单的程序，我们从开始做的是制度上的设计，这个设计是“1311”体系。”张振忠详细介绍了C-DRG的“1311”体系，即1套规范体系《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，包括分组手册、权重分册、支付与管理分册；3个基础工具包括疾病分类与代码（ICD-10)、临床疾病诊断规范术语集、中国医疗服务操作项目分类与编码；1个平台是全国医疗服务价格和成本监测与研究网络；1套收付费政策原则是指费率调整和收付费政策原则，医疗机构要结合本地情况与医保、物价等部门谈判协商定价。
此外，张振忠还阐述了推行C-DRG需要坚持的原则，包括要坚持统一性与差异性相结合、建立与医改目标相一致的薪酬体系以及坚持公开、透明、持续性动态改进等。“从研究之初，委财务司就给我们做了规定，DRG将来一定是分组公开、权重公开、分组逻辑公开使大家能够共同完善这个制度。在推进过程中，我们希望它是在支付和收费领域里的‘百度地图’，大家在使用过程中共同完善它、提高它。”张振忠说。
张振忠特别强调，在推行按疾病诊断收付费的过程中，要破除DRG神秘论和分组器的万能论。“所谓的神秘论就是能够‘分光分净’，万能论就是分组器在不符合需求的情况下能按照制度进行改进。”张振忠说。
实际上，C-DRG收付费规范研究项目是由国家卫生计生委卫生发展研究中心牵头，先后组织了国内37个临床专业735位临床专家以及来自各个专业领域的DRG研究相关人员近千人的团队共同开展研究。在此过程中，还得到了多个国家、地区以及相关机构的许多专业人士的帮助。
在14日下午的主论坛中，来自美国、澳大利亚、德国、法国、丹麦等国家和地区的相关机构的多位知名专家分享了经验。15日大会还特别设置了“DRG分组与实施”、“C-DRG基础工具的应用”、“成本管理与C-DRG收付费平台”三个主题分论坛，多位国内外知名专家围绕C-DRG实施细则，临床疾病诊断术语与CCHI和ICD-10国际及数据标准在C-DRG的应用，不同地区、医疗机构C-DRG具体实施经验等多个话题展开了授课培训。
“本次大会总计人数是2200余人，超出我们的预期接近三倍，可谓高朋满座、大咖云集。这也说明了大家对支付制度改革和DRG收付费试点工作的关注和热情。”正如傅卫主任所言，本次大会凝心聚力、互通互助、集思广益，实事求是地总结了DRG改革的国际先进经验和国内试点地区的实践成果，这对于推动C-DRG在我国更多试点地区应用起到了良好的指导意义。